Las notas médicas son parte del día a día de los Profesionales de la Salud. Pertenecen al Expediente Clínico, es decir, son el medio a través del cual se registran las intervenciones entre el personal del área de la salud y el paciente, en todas las etapas: acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Son la vía para expresar la salud del paciente.
Como sabemos, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana sobre el Expediente Clínico, todas las notas en el expediente clínico deberán contener nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente, fecha, hora, nombre completo y la firma de quien la elabora.
Sin embargo, además de estos elementos, existen detalles que pueden ayudar a prevenir situaciones jurídicas desafortunadas.
A continuación, te presentamos 3 claves para una nota médica útil y completa:
- Entendible y legible: debe expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin tachaduras y conservarse en buen estado, evitar enmendaduras y todo aquello que imposibilite su lectura. Es mucho más importante de lo que se piensa, tómate tu tiempo para llenarla.
- Sé lo más descriptivo posible: además de los datos básicos, agrega detalles importantes como signos vitales, actividad y frecuencia cardiaca, desarrollo de la exploración física y los cuidados, antecedentes médicos, antecedentes de la hospitalización, tratamientos anteriores, dosis de medicamentos en uso o recetados, explicación, interpretación y resultados de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, ultrasonidos o laboratorio. Entre más información, es mejor.
- Explicación exhaustiva: es conveniente ser muy específicos Si es necesario, realiza anotaciones o haz énfasis en caso de que en ese momento se presente algún tipo de urgencia o complicación, si se informó a Dirección u otra área, y en qué consistió, para poder valorar la atención médica.
Estos factores pueden marcar la diferencia entre una nota incompleta y una nota eficiente. Incluso, ante una situación jurídica, entre más completa sea, menos elementos se reservan a la libre interpretación, evitando malentendidos o acusaciones.
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Referencias Bibliográficas
“Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico”, Secretaría de Salud. Recuperado de https://www.conbioetica-mexico.salud.gob.mx/descargas/pdf/normatividad/normatinacional/5_NAC_NOM_Expediente_Clinico.pdf
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